Zorgcontractering binnen de concurrentieregels
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten eerlijk concurreren. Daarom moeten zij ieder voor zich bepalen welke contracten voor zorg zij afsluiten en onder welke voorwaarden. Zij mogen wel samen bespreken hoe zij de zorg beter kunnen organiseren.
Op deze pagina:
Kleine zorgaanbieders die samen willen onderhandelen
Als er in een regio veel kleine zorgaanbieders zijn, kan een zorgverzekeraar niet met iedere kleine aanbieder apart overleggen over een contract. Bijvoorbeeld met alle individuele fysiotherapeuten, logopedisten of andere eerstelijnszorgaanbieders. Kleine zorgaanbieders willen daarom soms samen overleggen en onderhandelen om afspraken te maken met een zorgverzekeraar.
Kleine zorgaanbieders kunnen samen onderhandelen voor een contract met de zorgverzekeraar. Zij moeten dan voldoen aan 3 voorwaarden:
- Zij onderhandelen om betere zorg voor patiënten en verzekerden te krijgen. Zij onderhandelen dus niet alleen over tarieven, voorwaarden of andere commerciële onderdelen. De voordelen voor patiënten en verzekerden staan centraal. Zij kunnen laten zien hoe andere tarieven en voorwaarden helpen om betere zorg te bieden. Bijvoorbeeld omdat zij het zorgproces kunnen verbeteren, preventie verbeteren, een nieuw apparaat kopen of een opleiding doen.
- Zijn er in de regio niet voldoende andere zorgaanbieders waar de zorgverzekeraar hun type zorg kan inkopen? Dan mogen zij niet samen met de andere kleine zorgaanbieders beslissen om geen contract af te sluiten met die zorgverzekeraar.
- Alle partijen die ermee te maken hebben, kunnen zich vinden in de uitkomst van de onderhandelingen: de kleine zorgaanbieders die samen onderhandelen, de zorgverzekeraar en de patiënten of andere mensen namens de patiënten. Bijvoorbeeld patiëntenorganisaties.
Zorgaanbieders, zorgverzekeraars, patiënten en verzekerden kunnen bij de ACM een klacht indienen over het samen onderhandelen. Wij kunnen die klacht onderzoeken. En de zorgaanbieders vragen om maatregelen te nemen. Wij leggen geen boete op als zij snel maatregelen nemen. En als zij hebben onderhandeld volgens deze 3 voorwaarden.
Informatie aan verzekerden als er nog geen contract is
Zorgaanbieders moeten cliënten vertellen welke contracten zij hebben met zorgverzekeraars. Cliënten kunnen hiermee dan rekening houden als zij een polis kiezen. Zorgaanbieders mogen de concurrentie tussen zorgverzekeraars niet verstoren.
Voorbeeld afstemming tussen apotheken
Een zorgmakelaar onderhandelt namens 500 apotheken door heel Nederland met de zorgverzekeraars. De onderhandelingen met 1 van de zorgverzekeraars gaan moeilijk. De apotheken willen hun cliënten informeren dat er nog geen contract is en adviseren wat te doen.
De apotheken besluiten samen te overleggen met de zorgmakelaar. Die maakt een brief voor de cliënten. Daarin staat dat er geen contract is met die zorgverzekeraar. En dat cliënten van de apotheken moeten overstappen naar een andere zorgverzekeraar waar wel een contract mee is. De apotheken en de zorgmakelaar richten ook een call center op. Mensen die bellen krijgen het advies om weg te gaan bij die zorgverzekeraar. En om over te stappen naar een zorgverzekeraar die al wel een contract met de apotheek heeft afgesloten.
Dit mag niet. De apotheken mogen niet samen hun cliënten informeren dat zij beter naar een andere zorgverzekeraar kunnen overstappen. Ook niet als dat volgens hen beter is. Door hun actie met de zorgmakelaar verstoren de apotheken de onderhandelingen met de zorgverzekeraar waar nog geen contract mee is. En zetten zij die zorgverzekeraar onder druk om meer te betalen. Dat kan leiden tot een hogere premie voor verzekerden.
Inkoop en overleg door zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars concurreren met elkaar. Daarom mogen zij geen afspraken met elkaar maken over hoeveel zorg zij inkopen, bij welke zorgaanbieders of welke prijs zij daarvoor betalen. Of afspraken maken over andere commerciële voorwaarden in het contract. Zo houden patiënten en verzekerden echte keuze. En doen zorgverzekeraars meer hun best voor goede service en de beste prijs.
Zorgverzekeraars mogen wel met elkaar overleggen over een betere organisatie van de zorg. Zij mogen bespreken hoe groot regionale zorgorganisaties bij voorkeur zouden moeten zijn en hoe de zorgverlening er in het ideale geval uit zou moeten zien.
Voorbeeld inkoop huisartsenzorg
De grootste zorgverzekeraar in een regio koopt ketenzorg en modules zoals ‘meer tijd voor de patiënt’ en ‘kwetsbare ouderen’ in bij regionale huisartsenorganisaties. De zorgverzekeraar wil deze zorg alleen inkopen bij huisartsenorganisaties die meer dan 100.000 patiënten hebben. Een kleinere huisartsengroep die niet voor de hele regio werkt is het daar niet mee eens. Die groep wil een uitzondering. De zorgverzekeraar bespreekt met een andere zorgverzekeraar dat hij deze zorg alleen wil inkopen bij huisartsenorganisaties die meer dan 100.000 patiënten hebben. Beide spreken af dat ze niet bij kleinere huisartsengroepen inkopen.
Deze afspraak mag niet. Kleinere huisartsengroepen worden zo gedwongen om aan te sluiten bij een grotere organisatie. Zonder overleg had de andere zorgverzekeraar misschien wél ingekocht bij een kleinere groep. Patiënten hebben dan meer keuze.
Voorbeeld overleg organisatie eerstelijnszorg
In het Integraal Zorgakkoord (IZA) staat dat de eerstelijnszorg ook in de toekomst voor iedereen bereikbaar moet blijven. De 2 grootste zorgverzekeraars willen bespreken wat daarvoor nodig is. Bijvoorbeeld: hoe de eerstelijnszorg er in de regio uit zou moeten zien, hoe groot een regionale zorgorganisatie zou moeten zijn en welke investeringen nodig zijn. Daarna willen zij hierover samen in gesprek met burgers, huisartsen, fysiotherapeuten, wijkverpleegkundigen en andere zorgaanbieders in de eerste lijn. Zij praten niet over de inkoop van de zorg zelf.
Dit overleg is toegestaan. Het overleg met de zorgaanbieders gaat alleen over hoe de zorgverzekeraars de zorg willen organiseren. De zorgverzekeraars kunnen zich blijven onderscheiden op de zorginkoop.
Zijn zorgverzekeraars en zorgaanbieders het eens over een betere organisatie van de eerstelijnszorg? En zijn burgers, patiënten en patiëntenorganisaties betrokken bij het bedenken en uitvoeren van de plannen? Dan mogen zorgverzekeraars met elkaar afspraken maken over betalingen aan de regionale zorgorganisatie. Bijvoorbeeld de kosten van een call center of van een directeur van een regionale organisatie voor eerstelijnszorg. Anders lukt het misschien niet om de organisatie op te richten. Dit heet gelijkgerichtheid of gelijkgericht inkopen. Alle zorgverzekeraars in een regio mogen hieraan meedoen, maar het is niet verplicht.
Let op: de zorgverzekeraars mogen niet samen afspraken maken over de inkoop van zorg bij de zorgaanbieders die meedoen aan de regionale organisatie. Bijvoorbeeld over tarieven, hoeveel zorg zij inkopen en bij wie.
Voorbeeld gelijkgerichte inkoop
De 2 grootste zorgverzekeraars in een regio hebben gesproken met burgers, huisartsen, fysiotherapeuten, wijkverpleegkundigen en andere zorgaanbieders in de eerste lijn over hoe zij de zorg in de toekomst goed bereikbaar kunnen houden. De conclusie van de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders is dat er 1 regionale organisatie voor de eerstelijnszorg moet komen. Deze organisatie krijgt verschillende taken:
- aanspreekpunt zijn voor alle zaken rond de eerstelijnszorg in de regio
- ervoor zorgen dat de eerstelijnszorg in de regio voor alle patiënten beschikbaar blijft
- aanbieders van eerstelijnszorg ondersteunen, bijvoorbeeld bij administratieve taken
De zorgaanbieders in de eerste lijn willen deze organisatie oprichten. Zij willen dan wel dat de zorgverzekeraars in de regio een eerlijk deel meebetalen aan de kosten van de organisatie. Bijvoorbeeld op basis van hun marktaandeel. De zorgverzekeraars maken samen geen afspraken over de inkoop van de zorg zelf.
Dit is toegestaan. De zorgverzekeraars maken alleen afspraken met elkaar over de kosten die samenhangen met de organisatie van de zorg. Elke zorgverzekeraar sluit een individueel contract met een zorgaanbieder af voor de zorg aan patiënten.
Voorbeeld gelijkgerichte inkoop: samen inkoopvoorwaarden maken
Zorgverzekeraars vinden dat zorgaanbieders te vaak medewerkers inzetten die hun opleiding nog niet af hebben. En dat dit niet goed is voor de kwaliteit van de zorg. Zij willen een landelijke afspraak maken tussen zorgverzekeraars dat vanaf het volgende jaar maximaal 40% van de zorg door medewerkers zonder de juiste opleiding mag worden verleend. Een aantal zorgaanbieders vinden dit geen goed idee. Zij zijn bang dat er dan niet meer genoeg mensen zijn om zorg te verlenen.
De afspraak van de zorgverzekeraars kan de concurrentie beperken. Met zo’n afspraak doen zorgverzekeraars namelijk allemaal hetzelfde. Verzekerden en zorgaanbieders hebben op dit punt dan niets meer te kiezen. Zonder de afspraak kan 1 zorgverzekeraar er bijvoorbeeld wél voor kiezen om ook zorg te vergoeden wanneer een groter deel dan 40% van de zorg door personeel in opleiding wordt verleend. Zo kan hij ervoor zorgen dat zijn verzekerden sneller aan de beurt zijn dan bij andere zorgverzekeraars. Wat de zorgverzekeraars in deze situatie kunnen doen:
- Het idee en de voor- en nadelen bespreken met zorgaanbieders en patiëntenorganisaties. Het is belangrijk dat er voordeel is voor patiënten en verzekerden.
- Concrete doelen stellen om het effect van de afspraak te meten op de beschikbaarheid van de zorg. En ook hier zorgaanbieders en patiëntenorganisaties bij betrekken. De doelen moeten gaan over betaalbare, beschikbare en goede zorg. Door de afspraak te meten kunnen zorgverzekeraars zien of er misschien ook ongewenste effecten zijn. En of zij de afspraak misschien moeten veranderen.
Komen de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders en patiëntenorganisaties er samen niet uit? En willen de zorgverzekeraars de afspraak toch maken? Dan moeten zij goed kunnen uitleggen waarom deze afspraak nodig is om de doelen te halen én waarom dat in het voordeel van patiënten en verzekerden is. Zij moeten een goed antwoord hebben op de inhoudelijke bezwaren van zorgaanbieders en/of patiëntenorganisaties. Zij kunnen de uitleg het beste voor iedereen vastleggen.
Zorgverzekeraars hebben daarnaast andere mogelijkheden voor samenwerking binnen de concurrentieregels. Zij kunnen ook gebruikmaken van volgbeleid door naar elkaar de intentie uit te spreken dat zij elkaar volgen.
Brancheorganisaties die hun leden willen adviseren
Brancheorganisaties van zorgaanbieders en zorgverzekeraars mogen hun leden ondersteunen bij de zorgcontractering. Maar zij mogen alleen adviezen geven die de concurrentie niet negatief beïnvloeden.
Brancheorganisaties mogen bijvoorbeeld:
Brancheorganisaties mogen bijvoorbeeld niet:
In onze Leidraad Brancheorganisaties en zorgcontractering staan meer voorbeelden.
Bronnen
- Leidraad Brancheorganisaties en zorgcontractering (september 2023)
- Richtsnoeren voor de Zorgsector over gemeenschappelijke inkoop
- Informatiekaart samenwerking zorgverzekeraars (klikbare versie) (printversie)
- Visiedocument individueel en collectief onderhandelen tussen vrijgevestigde extramurale zorgaanbieders en zorgverzekeraars
- Mededingingsrisico bij uitvoering gezamenlijke plannen spoedeisende zorg (juni 2014)